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受助人: 刘倩   编号: 162

资助时间 从 至 (资助时间结束后，原资助人优先下一年资助)

捐助人姓名: *

拟捐助金额: 元/月 * (参考标准： 支教少于3个月，不予资助；多于3个月，500元/月)
捐款自由，如果大于等于资助标准，即为结对资助；如果少于资助标准，即为部分资助(多人一起资助)

拟汇款账户: * (参考账户列表)

电子邮件(Email): * 发送资金状况，务必填写

捐助人联系方式 * （联系方式会打印在发放表给受助者，但在拍摄照片的时候会隐藏以保护隐私）:
至少填写一项，QQ号或手机方便对账或联系；详细准确填写邮寄地址和邮编，以方便孩子回信


给支教老师的鼓励话（留言会打印在发放表给学生本人）:

本次提交会自动发送一封邮件给捐助人